Name *

First Name

Last Name

Versicherung *

Wir sind eine reine Privatpraxis. Gesetzlich Versicherte müssen die Kosten für unsere Leistungen selbst bezahlen.

Privat versichert

Gesetzlich versichert

Kontakt erwünscht per *

Email

Rückruf

Zustimmung zur Datenverarbeitung *

Durch Ankreuzen und Abschicken dieses Formulars stimme ich der elektronischen Verarbeitung und Speicherung meiner Daten zu. Wir verwenden Ihre Daten zur Beantwortung Ihrer Anfrage und um Ihnen Angebote per Email zuzusenden und/oder Sie anzurufen. Sie haben jederzeit das Recht, Auskunft darüber zu erlangen, welche Daten wir von Ihnen gespeichert haben und wie wir sie verwenden. Sie haben das Recht, Ihre Daten zu berichtigen, der Verwendung zu widersprechen, oder Ihre Daten löschen zu lassen. Wenn Sie sich außerhalb der Vereinigten Staaten befinden, stimmen Sie hiermit zu, dass Ihre persönlichen Daten in die Vereinigten Staaten übertragen und dort verarbeitet werden. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte unserer Datenschutzerklärung.